医療業界はどうなる

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Ａさんは主婦です。
もともと体力があるようで、見るからに元気な人です。
家族にもガンにかかった人はいません。
しかし、最近は調子が悪いということで、来院されました。
「どうも目が疲れているようで、文字を見るのが億劫になってきました。
一眉が張ったり、頭が痛くなったり、急にのぼせたりすることがよくあります。
夜もイライラして、よく眠れません。
胃がしっくりこなくて、スッキリしません」遺伝子検査を実施したところ、結果は（４）「早期精検」でした。
フリーＤＮＡ濃度は基準値を超えており、発現異常も多数、見られました。
特にさまざまなガンに共通して見られるガン遺伝子が、高確率で発現していました。
「前ガン状態を通り越して、すでにガンが存在しているリスクも高い」と判断して、全身のガン検診を実施しました。
腫傷マーカー、胸部ＣＴ、腹部頚部エコー、胃カメラ、大腸ファイバー検査では、いずれも問題はありませんでした。
婦人科検診、耳鼻科診察でも異常はありませんでしたが、ピロリ菌が陽性でした。
結論として、「症状は更年期に由来するものが多い」として、ホルモンの補充療法とピロリ菌の除菌をすることにしました。
あわせて行われた栄養調査で、カロテノイドの摂取量が平均以下であることが判明しましたので、栄養士から「緑黄色野菜を十分摂るように」と栄養指導もしてもらいました。
また、免疫力を高めるために、当院が推薦するサプリメントを定期的に摂っていただくことにして、半年後に再び遺伝子検査を行うことにしました。
まったく遺伝子形が同じ双子に、同じガンが発生する確率は数％です。
先天性の要因ではなく、後天的な要因で発生するからです。
したがって、超早期診断で異常が見つかった場合には、まず生活習慣を見直してもらいます。
免疫療法医療機関としてやることは、免疫力を測定して、これが低い場合には免疫力を積極的に高める努力をします。
免疫力を高めるのに、体温を高めることと栄養状態を良くすることは基本です。
体温が低いのはそれだけでリスクと考えられます。
血流が悪く、末梢の組織が低酸素状態に置かれるからです。
そうならないために適度な運動や入浴、ゆったりした食事や笑いのあるゆとりの生活を心がけます。



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ＷＨＯ（世界保健機関）の研究機関である国際がん研究センターが、人口１０万人当たりの新しくガンにかかる人の割合をまとめています。
（たとえば、肺ガン、アメリカのニューオリンズに住む黒人の１１０人に対し、インドのマドラスは５．８人、発生率は、人口１０万人当たりの年間新規症例数）国や地域、人種によって、ガンの発生率はとても差があります。
なぜでしょう？疫学的に、説明がつくものはあります。
一般論として、説明します。
塩漬けの肉を食べていたアメリカ人が冷蔵庫の普及で塩をあまり摂らなくなった時点で、胃ガンが減少しました。
ストレートで強いお酒を飲む人に食道ガンが多いのも容易に納得できます。
また、パイプを好む人に口唇ガンが多いのも理解できます。
上咽頭ガンのように、あるウイルスが原因で起きることが分かっているものについては、そのウイルスの保有率とガンの発生率はきわめて一致します。
ウイルスの保有率は人種、地域によって、その分布は異なるので、これで説明がつきます。
国立がんセンターの資料によりますと、イギリスの疫学研究者のドールとペトは、「食生活の改善でガンの死亡を予防できる割合を３５％」と推定し、１９８１年に発表しました。



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ＤＮＡと遺伝子の関係とは、親から子へ、子から孫へ、私たち人間は連綿として命をつないできました。
命のはじまりは１個の受精卵ですが、どのような仕組みで遺伝情報が伝えられるかは、大変に興味深い疑問でした。
卵子は大きな細胞で、細胞質と核があります。
精子は核にしっぽが生えたようなもので、よくおたまじゃくしにたとえられ、細胞質はありません。
卵子と精子の２つの核が合体することが、受精です。
卵子と精子それぞれの核の中には「ＤＮＡ」と呼ばれる、糖と塩基とリン酸の化合物がびっしり詰まっています。
これが、遺伝情報の担い手であることは知られていました。
しかし、ＤＮＡがどういう仕組みになっていて、遺伝情報のコピーを間違いなくつくって子供に伝えていくのかは不明でした。
１９５３年、ワトソンとクリック両博士がＤＮＡの二重らせん構造を発見して、これらの問題をいっぺんに解決してくれました。



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対処の仕方には、２通り考えられます。
ストレスをもたらしている事態の方を変えていくか、それともそれからストレスを受けている自分の気持ちを変えていくかの２通りです。
そこで、ラザルスはこの「対処」（コーピング）を次の２つに分けました。
（１）問題（解決）中心的コーピング（Ｐｒｏｂｌｅｍ－ｆｏｃｕｓｅｄｆｏｒｍｏｆｃｏｐｉｎｇ）この対処では、自分にストレスを与えている環境との関係を変えることに対処の努力が向けられます。
例えば、失業した人は努力して再就職することでこのストレスに満ちた問題を解決できます。
（２）感情中心的コーピング（Ｅｍｏｔｉｏｎ－ｆｏｃｕｓｅｄｆｏｒｍｏｆｃｏｐｉｎｇ）この対処では、ストレスをもたらすものに対して、自分が払う注意や自分がそれに与えている意味を変えることが中心となります｡例えば、「配偶者の死」を、「配偶者の消滅」とか、「配偶者との永遠の別れ」と考えるのでなく、「配偶者は常に自分のそばにいて、自分を見守っている」とか、「自分が死んであの世にいくまでのしばしの別れである｣という意味を与えるようになることで、対応（対処）していくこと、などがその例となるでしょう。
こうして、出来事がストレスの多いものか、そうでないのか、またストレスがあるのならその程度はどうか、実はその出来事がその人間の心の中でどのように位置づけられるか、あるいは心の中でどのように現れるか、などによって大きく異なります。
この心の中に物事がどのように現れるかを扱うのが「現象学」という学問です。
ベナーとヴルベルは、この「現象学」を使うことで、ストレス＝コービング理論をさらに進展させました。



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さてヒューバート・ドレイファスには、同じくカルフォルニア大学バークレイ校で管理工学を教えている、スチュアート・ドレイファスという弟がいます。
スチュアートは、数学とコンピュータ科学を専門としており、ヒューバートはコンピュータの世界にこの弟を通じて詳しくなったようです。
７０年代から８０年代にかけて、急速に拡がりはじめたエキスパート・システムに対して、今度は彼らはふたりで批判の本を書きました。
それが「純粋人工知能批判」（Ｍｉｎｄｏｖｅｒ　Ｍａｃｈｉｎｅ）（１９８７）という本です。
彼らの主張は、要するに「エキスパート・システムは決して人間のエキスパート（達人）のレベルに到達できない」というものです。
そのことを説得的に説くために、彼らはさまざまな専門分野で初心者がエキスパート（達人）になるまでに辿る「技能習得の５段階モデル」なるものを提唱しています。



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ノンバーバル・コミュニケーションには、どんなものがあるのでしょうか。
以下いくつかあげていくことにしましょう。
周辺言語は言葉を話す時のその調子や話しぶりのことです。
例えば、同じ言葉でも語尾を上げたり下げたりするだけで、質問の意味になったり反語的な意味になったりします。
「そうじゃないですか？」を語尾を上げて言えば、同意を求める表現ですが、語尾を下げれば、ダメ押しや抗議の意味を含ませることができます。
アルコール依存症と医師に関するある調査によれば、医師の話し方や声の調子が、アルコール依存症の新患たちにしかるべき治療を受けるように説得することの成否に影響しているそうです。
つまり、医師が患者に話す内容より、その話し方の方がおそらく重要なのです。
怒りと焦立ちの感じが声にこもっている医師は、患者の説得に失敗しがちであり、これに反して、その声に心配そうな感じの目立つ医師ほど、患者の説得に成功しているというのです。



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第一次世界大戦期（１９１４～１８）に青春期をすごし、戦後、フッサールの弟子となったＭ・ハイデッガー（１８８９～１９７９）も、こうした戦争による客観的世界の崩壊を経験した世代でした。
ハイデッガーは、死ぬと知りつつも戦いの最前線を志願して雄々しく死んでいった同世代の仲間たちの生きざまを、この現象学を使ってひとつの哲学にまで高めようとしました。
その努力の成果が、二十世紀の思想全般に深い影響をもたらした「存在と時間」（１９２７）という書物でした。
「ものがある（存在する）」というのは、どういうことなのでしょうか。
ハイデッガーは問います。
私たちはそんなことはわかりきっていると思っています。
しかし問い詰めてみると、実はその理解はぼんやりしたものです。
このぼんやりした理解を、はっきりとしたものにするには、どうしたらいいのでしょうか。
それは、存在をぼんやりとしか理解していない、私たちの生き方それ自体を、きびしく問い直す必要があるとハイデッガーは言います。
では、私たちのふつうの生き方とはどんな生き方なのでしょうか。
「人なみに生きる」というのがそれでしょう。
「人なみ」に学校に行き、「人なみ」に就職し、「人なみ」に結婚し、「人なみ」の幸福を得る。
では「人なみ」と言う時の「人」とは何でしょうか。
誰でもない、世間一般の基準としての「人」です。
ハイデッガーは、こうした「人」を「世人」（ＤａｓＭａｎ）とよびました。
「イギリスでは英語が話される」（Ｉｎ　Ｅｎｇｌａｎｄｍａｎ　ｓｐｅａｋｓ　Ｅｎｇｌｉｓｈ）という時、ｍａｎはあえて訳しません。
ドイツ語のｍａｎもほぼこれと同じ「（世間の）人々」といった意味です。
ハイデッガーはこのｍａｎを名詞にして中性の冠詞をつけてＤａｓＭａｎ（世人）という言葉を作ったのです。



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フロイトは、人間の発達を性愛をめぐるあり方から、次の５段階に分けています。
（１）口唇期→誕生からほぼ２歳まで。
（性的）快感が口腔と口唇の興奮に結びついている。
（２）虹門期→ほぼ２歳から４歳の間。
大便通過による肛門への刺激を得ることを追及する。
（３）男根期（工デイプス期）→およそ４歳から６歳の間。
欲動が性器に集まる。
（４）潜在期→小児性欲の衰退期から思春期開始までの期間。
（５）性器期→思春期・発情期。
要するに、子供がする接触などによる気持ち良さ一般の追及が、次第に大人がする性器接触による快感の追及へと、絞り込まれていく過程のことです。
どこか途中でひっかかりがあると、ふつうの性生活を営みづらくなります。



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病気により、患者はいままで果たしていた社会的な役割を果たせなくなります。
モーレツ社員は、ベッドの上でも会社のことが頭をはなれません。
看護側は、いまこの患者が果たさなくてはならない、患者としての役割のあり方を学習させる必要があります。
身体の障害の結果、ボディイメージだけでなく、自分自身の性的なアイデンティティ（ジェンダー・アイデンティティ）も揺らいできます。
糖尿病などにより、性的機能が低下して、男性としての自信を失ったり、乳房切除によって「自分はもう女ではないのだ」と悲観してしまったりします。
看護者は、患者の性的なパートナーも巻き込んで、新たな事態に対する肯定的な反応を送り返してやる必要があります。
病気によって、性的（ジェンダー）アイデンティティばかりでなく、「私は私だ」、「自分は自分だ」という気持ち（アイデンティティ）そのものも揺らいでくることがあります。
例えば、これまでエネルギッシユに物事に取り組んできた人間は、病気によって痛めつけられ、弱った自分をいままでの「自分」と同じものとはみなせなくなってしまうでしょう。
例えば怪我のためにピアノが弾けなくなったピアニストは、そうした自分を本来の自分とは認めたくないでしょう。
看護者は、こうしたアイデンティティの変調に苦しむ患者を、新たなアイデンティティの獲得へと励ましつつ、おくり出してやらねばなりません。



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ネガティブ・フィードバックのサイバネティクス・モデル、あるいはその先駆的モデルであるホメオスタシス・モデルは、生物の恒常性維持を説明するものでした。
しかしそれでは生物、とりわけ人間の誕生・成長・老化・死という変化は説明できません。
マーサ・ロジャーズという人はたいへん勘のいい人で、このホメオスタシス・モデル（さらにはその発展形であるサイバネティクス・モデル）の欠陥を乗り越えるべく、独自に「ホメオダイナミクス」という生体の成長発展を説明する理論を提唱しました。
これは、システム理論における自己組織化モデルと同じことをめざす理論です。
このロジャーズの理論をみてみることにしましょう。



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看護学に積極的に導入されているシステム理論の説明をします。
知らない人はびっくりするのですが、実は看護理論にはシステム理論がたいへん積極的に導入されています。
しかもそのレベルは決して低いものではありません。
ただシステム理論自体が、既存の学問分類をこえた理論的運動とでもいうべきものですから、その内容と動向をつかむのはなかなか困難です（適切な概説害もあまりありません）。
そこで、まずシステム理論の考え方のポイントを説明することにします。
ここではシステム理論がたえず進化していること、そしてそれにあわせて看護のシステム理論も進化していることに留意してほしいと思います。
「システム理論」と聞いただけで、頭がくらくらする人も多いでしょう（実は私もそうでした）。
でもなぜ「システム理論」は難しいのでしょう。
看護理論のシステム理論がわかりづらいのは、次の３つの理由がからみあっているからだと思います。
（１）「システム」という言葉の意味がわからない。
（２）システム理論もモデル・チェンジ（進歩）していることを知らない。
（３）何をシステムとみなすのかが看護理論家によって異なっている。
これらの問題を順番に解いていくことにしましょう。
まず最初に（１）と（２）の問題、つまりシステム理論一般の内容を扱います。
それから（３）の看護におけるシステム理論を扱います。
少し遠回りのように思えるかもしれませんが、我慢してください。


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女性ドック、女性健康診断の二－ズ女性たちは、「一度も検診を受けたことがないので不安だ」「検診を受けたが、十分説明してもらえなかった」「検診の結果をもらっても、自分が部分的に調べられただけで、わたしの全体を診てもらってないと感じる」「ドックの結果をもってきたので、足りない検査をやってほしい」「これからどのようなことに気をつけてどのように生きていったらよいのか教えてください」と言ってやってくる。わたしは、検査の結果を見せてもらい、その内容について説明し、足りない検査と必要性の薄い検査を言い（特に性差と年齢と、個人のリスクを考慮しながら）、全体を把握したうえで、その女性のライフスタイルや今後の人生設計に役に立つようなアドバイスをする。とても喜ばれる。しかし、女性にとって、何が健康リスクで、どのような検診（チェック）をすれば、今後の生活管理に実際に役に立つのかが、患者にとっても医療者にとっても明確でないような既存のドックや健康診断には驚くばかりである。彼女が何歳で、どのようなホルモンステージにいるのか、どのようなライフスタイルをもっているのかによって、何が大事な健康リスクなのかを、健康診断業者は考えたことがあるのだろうか？そもそも、男性と女性の検診項目が違うべきだということさえ、考えられていないのではないだろうか？今後もし、女性のためのドックを考えるなら、まず、大きくは、「これから妊娠出産を考えているか（可能性があるか）」「妊娠出産をまったく考慮せず、自分だけの健康設計を考えるか」によって、検査項目の重要性も変わってくる。また、検査そのものよりも、その結果をどう解釈して、どのように日常生活に生かすかのアドバイスのほうが、はるかに大事である。それも、男性と女性は、同じ検診とメノポーズ世代（４０代後半、閉経と閉経後の女性）、リプロ世代（１０代、４０代前半、妊娠の可能性のある女性）に分ける。


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首都圏のメンバーも、「性と健康を考える女性専門家の会」を結成して、当事者の視点から女性医療を考えなおす経過を通じて、実際にいろいろと試してみる場が必要であると考えていた。そこで、女性のための総合医療を実践するプランをあれこれ考えていたが、２００１年、その機会を得た。まずやってみたのは、女性外来である。総合的な女性外来の実践にあたり、いくつか仮説をたててみた。
仮説１．産婦人科、精神科などの科の看板があるところは、受診しにくく、女性のための医療施設、あるいは女性外来という名前のほうが、受診しやすい。実は、女性は、受診前に自分で科を選ぶのは難しいことが多い。なぜなら、女性の健康問題は、複合的な失調が多いので、ひとつずつの診療科を受診するより、心身の変調やその背景についての窓口をひとつにしぼり、総合的に診る診療体制のほうが、受診のしきいを低くするのではないかと考えた。
仮説２．保険診療の範囲では、患者へのゆっくりとした説明に時間をかけられないし（診なければならない患者が多いため）、お金にもならない（ゆっくりお話ししても保険点数はつかないから）。したがって、従来の、万人のための保険診療では、医師・患者ともじっくり話しあう土壌はできにくいのではないかと考えた。しかし、患者側は納得のいく話しあいのためには、ゆっくり話す時間をとってほしいし、それに相応するお金を払ってもよいと感じているのではないか。
仮説３．たとえば、更年期によくある不眠、疲れやすさ、動惇、めまい、うつなどは、これまでの診療体制では、患者がひとつずつの症状について、精神科、内科、耳鼻科、産婦人科などをひとつずつ受診していた。みな言うことが違うし、検査は重複する。そのあげく、「うちではなくて○○科に行ったら」と追い払われることも多い。特に、典型的な症状や検査所見のない、女性の痛みや不調は、医師もどう対応していいのかわからないものである。もしも、一人の患者のために、ひとつの科の医師ばかりでなく、いろいろな科の医師、看護師、心理士やソーシャルワーカー、薬剤師など、専門職のスタッフが意見を出しあい、アイディアを出しあって診断や治療を進めていくシステムがあれば、それが女性たちの愁訴を丁寧にすくいあげ、対応を可能とするのではないかと考えた。
仮説４一つずつの症状に対して検査・治療・投薬がなされるのでなく、複合的な失調をもたらしている生活（食生活、睡眠、運動、仕事、休養）や遺伝的な体質、精神状態、ライフステージとホルモン状態を考慮した医療を欲しているのではないか。
器質的疾患がないことが確認されるばかりで、少しも楽にならず、不安や不満が増すばかりの毎日から抜け出すためには、自分の置かれた状況に応じたアドバイスと、さまざまな医療や、医療以外の対応策の選択肢を示してほしいと女性たちは願っている。特に、漢方やハーブ、アロマテラピー、整体、鍍灸、気功、マッサージ、サプリメントなど、日常生活に取り入れることのできる代替医療の、きちんとした根拠のあるアドバイスが求められているのではないかと考えた。


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